国家医疗保障研究院副院长应亚珍解读DIP:“中国原创支付方式”应关注这些关键点

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国家医保局启动新一轮支付方式改革试点,颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》,首批试点覆盖了71个城市。这就意味着针对住院费用的复合支付方式,基于大数据按病种付费方式(简称DIP),成为与DRG支付方式改革平行推进主要付费方式。DIP有哪些特点?与其他支付方式有什么区别和联系?在推进支付方式改革时,各地又重点关注哪些问题?

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分组更细 操作性强

DIP是一种中国原创的支付方式。它是以大数据为基础,在汇集大量真实世界病例的基础上,按照“诊断+操作”的分组规则,对病例进行分组,并根据一定的结算规则进行医保付费。DIP比较明显的特征是分病种,并赋予每个病种分值。在进行医保支付时,根据医疗服务分值总量,以及医保基金额度,计算出每一个医疗机构获得的分值并进行医保结算。

相对于DRG来说,DIP基本的分组路径和原理是根据真实的病例分组。从DRG在各地的分组情况来看,一般分为700到1000组。但目前在广州、上海等地的DIP实践来看,DIP分组都超过了1.2万组。可见,DIP的分组结果更细。

分组更细并不意味着推行难度更大,因为DRG和DIP这两种支付方式的分组逻辑是不一样的。DRG是先确定分组规则,临床发生的真实病例,按照规则属于哪一组,就进入相应的DRG。而DIP正好相反,它是按一定规则对现实病例进行聚类,但不做组合成组。不同的分组逻辑,造成了二者分组数量的差异。

目前试点的安排来看,在全国范围内,DIP和DRG这两种医保支付方式是平行推进。各地可以根据自己的条件、甚至当地的偏好二选其一。但一个统筹区(主要指地市级)的住院付费的主方式,只能选择一种,不适合同时采用DIP和DRG。

防止“逆向选择”

DIP覆盖所有病种,那么与单病种付费的区别在哪里呢?

过去推行的单病种付费,各地基本上只是选择了一部分的病种,其“命门”在于医疗机构可对医保付费标准进行“逆向选择”:当医保支付定额标准高时,医疗机构会倾向于选择这个诊断,相反沙龙会棋牌,当支付定额不沙龙会官网足的时候,医疗机构可以尽量不采用这个诊断。结果就会出现:医保部门实行了一个单病种付费,这个单病的病例数就会迅速减少或者消失的现象。

按DIP付费,病种粗细程度和原来的单病种差不多,但区别在于DIP是全病例覆盖,除了少量的按床日和项目之外,其余都要应分尽分。在这样的情况下,所有的病例是逃无可逃的,都要纳入到某一个组里面。因此,DIP比起单病种付费,医疗机构的应对空间就大大缩小了。

技术特征5个“一”

DIP的技术特沙龙会平台征,可以概括为5个“一”:

一个数据信息库。根据各地的政策病案汇集整理之后形成信息数据库。某一个区开展付费方式改革,要收集相应的数据。DIP一般采用前3年的历史费用数据,按照1:2:7的比例计算各病种加权次均费用,越靠近当前年份权重更大,与现实的费用水平接近。

一个国家病种组合目录库(主目录、辅助目录)。DIP根据真实住院病例,将每个诊断按其治疗方式不同分若干组,然后穷举所有诊断和治疗方式的组合。DIP分组所需要的数据相对简单,主要是病例中主诊断和主操作的组合。在疾病诊断和手术操作编码使用上,DIP使用了ICD—10编码的前4位—6位,各地根据医院编码条件,选择采用几位码。

一套分值付费标准。病种确定以后,就要确定分值付费标准,并根据病种分值和统筹区内基金总量来确定每个分值的付费标准。

一套监管考核评价体系。建立一套监管考核评价体系,进行监测监管以及评价,对实施过程和结果进行改进。

一支专家队伍。国家级和试点城市都要建立包括政策、临床、医保编码、卫生经济、医保管理、医疗管理、信息化等领域的专家,制定技术规范,为各个改革关键环节提供专业支撑。

推行条件日趋成熟

无论是医疗还是医保,从管理需求来说,精细化管理无疑都是最现实、最迫切的需求。DIP在广州市已经完整、沙龙会网址系统地运行了两年多,覆盖所有的公立医院。从实施效果看,医院和医保都较为满意,实现了“医疗、医保、患者”的共赢。

基础条件具备。近年力推的医疗医保信息化、标准化建设,如医院HIS系统、电子病历系统、HRP系统建设,病案首页质控,医保编码、医保结算清单等推行。为推进DIP支付创造了基础条件。

实践经验丰富。有些地方已经先行开展了DIP实践。比如江苏淮安、福建厦门、山东东营、宁夏银川等地,都先后自行尝试探索了按病种付费的做法。广州做得更系统和全面,上海市也正在开展更大范围的试点。通过这些实践证明,DIP是可实施、行之有效的付费方式。

专家队伍壮大。支付方式改革作为一项专业性非常强的工作,需要大量的专业人才提供智力支撑。至今为止,无论是医保政策方面,还是相关的管理以及院内的临床、病案、收费、医保、统计等,各个方面的专业人才队伍正在壮大,能力迅速提高。

支付方式要多元

可以看出,无论沙龙会彩票app下载是DRG还是DIP,医保支付方式改革的目标是一致的。二者在技术基础原理方面是相同的,只不过是在分组方法上有所差异。从复杂程度来说,DIP更简单,是更容易启动的付费方式。在当前的医保支付方式中,DIP是一个可选项,也许更是一个优先项。

但这并不表示“二选一”就能万事大吉。任何支付方式都不是完美无缺的,都有其局限性,需要其他付费方式补充,以及针对性相关方式的跟进,多元复合医保支付方式一定是未来趋势。例如,即便DIP或DIG都是按病种付费,但是对于一些长期住院的病种更适合按床日付费,有些特殊病例仍然适合按项目付费。要通过多种付费方式组合,以实现医保付费的全覆盖。

区域点数法总额预算这一提法值得高度关注沙龙会客户端

无论是住院付费还是门诊付费,将以区域总额预算为基础,实行总额预算管理,而不再是过去的单个机构预算额度。区域预算的好处远远大于单个机构额度管理。

医保支付是促进分级诊疗的经济杠杆

在分值测算中,如何尊重医疗服务规律,真实反映疾病治疗的资源消耗,发现其合理成本。并且按照各级医疗机构的功能定位,对不同病种赋值,是必须加以考虑的,也是有一定难度的。需要在试点实践中逐步探索。

购买价值医疗是医保支付的初心

尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律,同时配套相应的监管机制,精准识别付费方式所存在的漏洞,是一个科学支付方式的基本要素。医保作为战略购买者,要代表参保人,购买到有价值的医疗服务。在支付范围上覆盖基本医疗服务、在支付标准上向有利于缩短病程、缩短康复时间、提高生活质量的治疗手段倾斜。

总之,在这一世界上最大的“医疗保障网”中,实施各方能够容易接受,也容易理解的支付方式,是中国医保高质量运行的关键环节。今后,如何能够做实做细做精并见真效,需要政府、社会公众、管理部门、医疗机构、科研专业人员等共同努力。可以预期,通过持续努力,具有中国特色、时代特征的医保支付方式、高效管用的医保支付机制,将逐步成熟定型。

文:首都医科大学国家医疗保障研究院副院长 应亚珍

编辑:姜天一 魏李培 彭艳

审核:曹政

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